様式第２号（第５条関係）

誓　約　書　兼　同　意　書

　山都町交通事業者事業継続応援給付金の給付申請に当たり、下記事項について誓約及び同意します。

　１　町税等の納付状況について関係機関に対し照会することに同意します。
　
２　暴力団による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員に該当しません。
　
　３　申請内容に虚偽がなく、万が一虚偽等が判明した場合に町が行う給付決定の取消し、給付金の返還等に従い、異議を申し立てません。

　山都町長　　　　　様

　年　　月　　日
　所在地　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　事業所名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　㊞