様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
　山都町長　　　　　様

申請者　所在地　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　㊞
連 絡 先　　　　　　　　　　　　

山都町交通事業者事業継続応援給付金給付申請書兼請求書

　山都町交通事業者事業継続応援給付金給付事業実施要綱第５条の規定により関係書類を添えて、下記のとおり給付金の給付を申請します。
　なお、山都町交通事業者事業継続応援給付金給付事業実施要綱第６条の規定による給付の決定があったときは、併せて、山都町交通事業者事業継続応援給付金の給付を請求します。
記

１．	給付金の額　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　（１００，０００円×　　　　台）

（裏面あり）

２．　振込先口座
金融機関名	　	支店名		
口座種目		
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		
		
３．添付書類
□	誓約書兼同意書（様式第２号）
□	事業所又は営業所の所在及び営業区域が分かる書類
□	事業所又は営業所で使用する車両の自動車検査証の写し
□	感染予防策の取組報告書（様式第３号）
□	その他町長が必要と認める書類

町記入欄	滞納の有無	町税（　有　・　無　）	水道料（　有　・　無　）	
	担当課確認欄