別記様式（第４関係）
いきいき岩手結婚サポートセンター入会登録補助金交付申請及び請求書
年　　月　　日　
　（宛先）久慈市長
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞　
いきいき岩手結婚サポートセンター入会登録補助金の交付を受けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を申請します。なお、補助金の交付の決定があったときは、次の振込先に補助金を交付するよう請求します。
　　金　　　　　　　　　　円
	振込先	フリガナ
口座名義人	　	
		金融機関名	　	
		口座番号	　	
		預金種別	普通・当座	

□	　申請日現在、i－サポに入会しています。