様式第1号(第6条関係)

入間市浄化槽設置補助金交付申請書

年　　月　　日　　
　(宛先)入間市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　入間市浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第5条の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
1	設置場所	入間市	
2	浄化槽の型式	名称　　　　　　　認定番号	
3	浄化槽の人槽	人槽　　　　　	
4	浄化槽の転換	1　既存単独処理浄化槽
　　(名称　　　　　　　　　認定番号　　　　　　　　)
2　くみ取り便槽	
5	交付申請金額	　　　　　　　　　　　 円
(うち配管費　　　　　　円、処分費　　　　　　円)	
6	住宅所有者	1　本人　　 2　共有(　　人)　　 3　その他(　　　)	
7	住宅の種類	1　専用住宅(延床面積　　　　　　　　　m2)	
		2　事業所等併用住宅(居住部分の面積　　　　　　m2)
　　　　　　　　 (その他の面積　　　　　　　m2)	
8	着工予定日	　　　　年　　月　　日	
9	工事完了予定日	　　　　年　　月　　日	
10	放流先	1　河川　　 2　道路側溝　　 3　その他(　　　　)	
※添付書類
(1)　浄化槽設置届出書(浄化槽法第5条第2項に規定する審査期間を経過したもの)(確認申請を要する建築物の増築(別棟を建築する以外のものに限る。)に伴うものにおいては建築確認済証)の写し
(2)　浄化槽法第7条及び第11条に規定する検査の手数料の振替払込請求書兼受領証の写し又は当該検査の依頼が確認できる書類
(3)　浄化槽の構造図
(4)　設置場所の案内図及び配置図
(5)　見積書の写し
(6)　浄化槽に関する調書の写し
(7)　土地又は家屋の権利を有する者の承諾書	　	(8)　工事施工者の浄化槽設備士免状の写し
(9)　登録浄化槽管理票(C票)
(10)　国庫補助指針適合登録証の写し
(11)　浄化槽機能保証登録証(市町村用)
(12)　既存単独処理浄化槽又は既存くみ取り便槽の配置図及び写真
(13)　浄化槽法定検査(浄化槽法第11条検査)に関する誓約書(様式第1号の2)
(14)　市税に滞納がないことの確認願(様式第1号の3)
(15)　浄化槽からの放流先の許可が確認できる書類(流末使用許可書等の写し)
(16)　その他市長が必要と認める書類