必須（記載がなければ登録不可）

様式第66号(第71条関係)	※担当課名	
	※担当者名　　　　　　※内線	
相手方登録(新規・変更・廃止)申請書
　水戸市会計管理者　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　水戸市からの支払金を口座振替の方法により受領したいので，次のとおり指定口座の登録を申請します。
なお，下記記載内容を変更しない限り，毎年度引き続き下記内容のとおりお支払いください。
※　相手方番号	　	区分	１新規	２変更	・　住所　　　・　代表者等
・　法人名　　　・　指定口座
・　その他(　　　　　　　　)	３廃止	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　							
(該当区分に○をつけてください。)
申請者	郵便番号	　　　　　　―	
	住所	　	
	
変更の場合は，必須。記載がなければ返却する

フリガナ	　	
	法人名
個人名	
必須。今後，正しく記載がなければ返却する。

(　変更の場合：旧名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	代表者肩書	　		
	代表者名	
これまで空欄でも可としていたが，必須とする

　		
	電話番号	　		

指定口座	金融機関名	銀行
信組
金庫
農協	本店　・　支店	
		金融機関コード	　	　	　	　	本　・　支店コード	　	　	　	
	預金種別	1．普通　　　　　　2．当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	

(工事前払金専用口座)
　この欄は，「公共工事の前払金保証事業に関する法律」に基づき，前払金専用の口座を開設している場合のみ記入してください。
指定口座	金融機関名	銀行
信組
金庫

この部分については，全て記載が必須。誤りがあった場合は返却する

農協	本店　・　支店	
		金融機関コード	　	　	　	　	本　・　支店コード	　	　	　	
	預金種別	普通	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
注意事項
　1　太線枠内のみ記入してください。
　2　変更申請の場合でも，新規申請の場合と同様に全てに記入してください。