様式第１号（第６条関係）

鏡野町防災士資格取得補助金交付申請書
年　　月　　日　

　鏡野町長　　様
申請者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　（※）
（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 電話番号

　　　　年度において鏡野町防災士資格取得補助金の交付を受けたいので、鏡野町防災士資格取得補助金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請します。
なお、鏡野町補助金等交付規則第４条第３項の規定により、補助金等交付決定審査のため、納税等状況を調査することについて同意します。

１　補助金等の交付申請額　　　　　　　　　　　　　円

２　補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　円

３　所属している自主防災組織又は自治会名

４　研修講座
（１） 研修機関名
（２） 受講コース名
（３） 受講期間　　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

５　添付書類
　（１） 自主防災組織又は自治会の代表者からの推薦書
　（２） 研修講座の受講を証する書類
（３） その他申請に必要な書類