別記第1号様式(第3条、第9条関係)

　　令和３年度　　補助金等交付申請書

　　年　　月　　日

　　東神楽町長　　　　様

申請者	住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
	(法人の場合は法人の名称及び代表者の氏名)	

　事業名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の事業に関し補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　事業の目的及びその概要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
2　事業の着手及び完了の予定期日
　　　　着手　　　　　　　年　　月　　日
　　　　完了　　　　　　　年　　月　　日
3　補助金等交付申請額
　　　　金　　　　　　　　　　　円
4　概算払申請(概算払の申請を行う場合のみ記入)
時期	　	　	　	計	
金額	円	円	円	円	
理由	　	
添附書類　別記第1号様式(その1)、(その2)及び町長が指示するもの