別記様式第１号（第３条関係）
	
年　　月　　日
鷹栖町長　様

（申請者）
住所又は
所在地		世帯員
の氏名
又　は
名称
（※）	②	㊞	
			③	㊞	
申請者氏名
（世帯主名）
又　は
法人名及び
代表者名	①		㊞		④	㊞	
				⑤	㊞	
※受けようとする行政サービスの対象要件により記入する。

町税等納付状況調査同意書

　鷹栖町町税等の滞納者に対する行政サービス制限措置に関する条例施行規則第２条に規定する行政サービスの許可及び認可の申請に当たり、次の町税等の納付状況について調査されることに同意する。
（調査対象の町税等）
１　鷹栖町税条例（昭和55年条例第19号）に規定する町税
２　鷹栖町都市計画税条例（昭和48年条例第２号）に規定する都市計画税
３　鷹栖町国民健康保険税条例（昭和52年条例第13号）に規定する保険税
４　鷹栖町介護保険条例（平成12年条例第２号）に規定する保険料
５　鷹栖町後期高齢者医療に関する条例（平成20年条例第10号）に規定する保険料
６　鷹栖町就学前子どもの教育・保育等に関する条例（平成27年条例第１号）に規定する保育料（ただし、延長保育料と預かり保育料は除く。）
７　鷹栖町学校給食費の徴収に関する規則（平成30年教委規則第１号）に規定する給食費
８　鷹栖町公営住宅管理条例（平成９年条例第35号）に規定する家賃
９　鷹栖町特定公共賃貸住宅管理条例（平成８年条例第23号）に規定する家賃
10　鷹栖町修学資金貸付条例（平成28年条例第20号）に規定する償還金
11　鷹栖町水道事業給水条例（昭和54年条例第21号）に規定する水道料金
12　鷹栖町公共下水道条例（昭和60年条例第27号）に規定する使用料
13　鷹栖町公共下水道事業受益者負担に関する条例（昭和60年条例第28号）に規定する負担金	
申請行政サービス		
※調査結果記載欄（下の欄には記入しないでください。）
対象町税等	１～10	11～13	
対象者	①	②	③	④	⑤	①		
滞納の有無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	有・無	
滞納の町税等							
調査日	／	／	
担　当